Justificació

Les malalties de l’aparell circulatori constitueixen la primera causa de mort a Espanya. D’aquestes, la cardiopatia isquèmica (CI) produí l’any 2004 més de 32.000 morts. Amb l’edat, tendeix a augmentar la incidència, mortalitat i letalitat per CI, una de les patologies més freqüents en els majors de 65 anys: l’envelliment de la població conduirà a un augment del nombre de casos. Es calcula que l’any 2020, la CI continuarà essent la primera causa de mort als països industrialitzats i passarà a ésser la tercera en els que actualment són en vies de desenvolupament.

Segons les xifres oficials de mortalitat d’Espanya, la CI fou l’any 2000 la responsable de la mort de 22.072 homes i 16.615 dones, amb una taxa bruta de mortalitat de 114 per 100.000 homes i 82 per 100.000 dones. La CI és la primera causa individual de mortalidat en homes i la segona causa en dones  essent la responsable del 12% i del 9% de les morts, respectivament. A més, la CI és responsable d’un gran nombre de morts en edats joves, de manera que, en homes és la segona causa que explica el nombre d’anys potencials de vida perduts al darrere dels accidents de circulació.

Les dades d’incidència a la població espanyola disponibles fins a aquest moment, procedeixen dels estudis OMS-MONICA-Catalunya (part de la província de Barcelona amb uns 800.000 habitants), REGICOR -Registre Gironí del COR- (àrea de Girona amb uns 550.000 habitants), i IBERICA (set regions d’Espanya -Castilla la Mancha, Girona, Mallorca, Múrcia, Navarra, País Basc, València- amb uns 8.000.000 d’ habitants). Entre 1990 i 1992, la taxa d’incidència acumulada (casos nous o recurrents segurs, possibles i amb dades insuficients segons la classificació del MONICA) estandaritzada per edat en els residents a Girona de entre 35 i 64 anys (Estudio REGICOR) fou de 200 casos per 100.000 homes i de 31 casos per 100.000 dones. Al MONICA-Cataluña, entre 1985 i 1994 aquestes taxes foren de 210 per 100.000 habitants en homes i 34 per 100.000 en dones. A l’estudi IBERICA la incidència acumulada en la población de 25 a 74 anys al global de l’estudi l’any 1997 fou de 194 IAM/100.000 habitants/any en homes i 38 IAM/100.000 habitants/any en dones.
L’estudi REGICOR ha representat un punt d’inflexió en el coneixement de la magnitud del problema de la cardiopatia isquèmica i dels seus factors de risc a Catalunya i a Espanya. Entre les utilitats de la informació generada, els seus resultats s’han utilitzat per a sustentar moltes de les propostes del Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI) promogut recentment pel Ministerio de Sanidad y Consumo, del Pla de Salut de Catalunya en les seves versions des de mitjans dels anys 90, i del Pla Director de les Malalties de l’Aparell Circulatori de Catalunya 2004-2008. A més, i de manera molt important, s’han utilitzat les seves dades per a adaptar la funció de risc de Framingham a les necessitats i característiques de la nostra població. En aquests documents es suggereix la necessitat de mantenir actius sistemes d’informació a escala poblacional per a conèixer l’impacte de les activitats preventives i assistencials proposades al pla.

El Projecte REGICOR
Història

El projecte REGICOR va iniciar-se a l’any 1978, coincidint amb la inauguració de la Unitat Coronària (UC) de l’Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. En aquesta primera etapa el registre era de tipus hospitalari, ja que recollia tots els primers infarts aguts de miocardi (IAM) que arribaven vius a la UC. L’any 1987 amb la col·laboració de l’Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM) de Barcelona, es van ampliar els objectius a l’estudi de la cardiopatia isquèmica a l’àmbit poblacional seguint la metodologia del projecte MONICA de la OMS, del qual el REGICOR es membre associat des de 1990. L’any 2003 el REGICOR va celebrar els 25 anys de la seva existència amb una jornada científica (7 de març de 2003) amb 400 assistents i la participació destacada de referents nacionals i internacionals de la epidemiologia cardiovascular.

Definició i objectius de l’estudi REGICOR

REGICOR (REgistre GIroní del COR) és un projecte clínic-epidemiològic hospitalari i poblacional que té com a objectiu principal l’estudi de l’epidemiologia cardiovascular i els seus factors de risc. La seva a àrea de referència són sis comarques de la província de Girona (Gironès, Pla de l’Estany, Selva, Garrotxa, Baix Empordà i Alt Empordà) amb una població natural i estable de més de 600.000 habitants.

Els objectius fonamentals del projecte són:

1)Mantenir el sistema de registre poblacional d’infart de miocardi que no ha abandonat la seva activitat des de 1988 a Catalunya.
2)Establir un sistema estable de monitorització continu o periòdic de la incidència d’infart de miocardi a Catalunya que permeti detectar canvis en les tendències i reaccionar amb mesures de salut pública apropiades i amb anticipació.
3)Contribuir a disposar d’instruments de mesura de l’impacte de les propostes d’intervenció dels Plans de Salut a Catalunya (incidència d’infart de miocardi i variació en la prevalència i control de factors de risc cardiovascular).
4)Construir una base sòlida per a l’ajustament de funcions de risc adaptades a les necessitats de la nostra població a curt i llarg termini.
5)Analitzar l’impacte dels canvis en el tractament sobre la supervivència a curt i llarg termini de la cardiopatia isquèmica.
6)Analitzar l’impacte dels canvis en les definicions diagnòstiques sobre l’atenció, magnitud i evolució a curt i llarg termini de la cardiopatia isquèmica.
7)Analitzar l’efectivitat dels nous tractaments, la importància dels quals s’ha demostrat en assaigs clínics sobre poblacions de pacients amb característiques clíniques molt específiques.

Línies de Recerca

• Registre hospitalari de pacients amb infart de miocardi

De les tres manifestacions de la cardiopatia isquèmica (angina, mort sobtada i infart de miocardi) la més clarament definida és l'infart de miocardi, ja que requereix ingrés hospitalari i facilita la seva detecció. Entre 1978 i 1988 es van incloure els pacients que presentaren un infart per primera vegada. A partir d’aleshores es van incloure també els pacients amb un infart de miocardi recurrent

El registre hospitalari d'infarts de miocardi al centre de referència de Girona de va començar com un estudi dels aspectes clínics de l'infart de miocardi, avaluant els factors pronòstics que afecten la supervivència a curt i llarg termini. El seguiment continua encara i el darrer, cobreix més de vint-i-tres anys. Entre el factors més ben estudiats hi ha l’àcid acetil sal·licilic, la trombolisi i el sexe. 
 

• Registre poblacional de pacients amb infart de miocardi

Des de 1988 l’estudi REGICOR registra tots els pacients amb infart de miocardi de la població de Girona. Els mètodes són estàndard i consisteixen en revisar els registres d'altes i les urgències dels hospitals de l'àrea i en investigar els certificats de defunció corresponents als residents a Girona, per tal de detectar els casos sospitosos d'infart de miocardi.

S’inclouen al registre tots els pacients amb un infart de miocardi ingressats o no en qualsevol dels hospitals de l'àrea. La monitorització de la incidència de l'infart de miocardi en aquesta àrea d’uns 600.000 habitants, ben delimitada geogràficament i administrativa, és la forma més apropiada d'estudiar l'impacte poblacional de la cardiopatia isquèmica. Aquest projecte ha permès determinar les taxes anuals d'incidència, d'atac i de mortalitat i la letalitat per infart de miocardi d'un conjunt d'anys des de 1988 per establir-ne les tendències.

• Estudi dels factors de risc cardiovascular

A més de conèixer la incidència, mortalitat i letalitat per infart de miocardi, era necessari conèixer la prevalença dels factors de risc cardiovascular a la mateixa zona per determinar si el seu control era apropiat.

Entre 1994 i 1996 es va realitzar el primer estudi transversal que analitzà a banda dels factors de risc cardiovascular clàssics, altres aspectes com l’activitat física, la dieta, altres factors bioquímics d’inflamació i oxidació, i genètics. Això es va fer en 1.748 persones de les comarques de Girona, utilitzant un mostratge aleatori a partir del cens en dues etapes: primera en 33 poblacions i en la segona els participants de 25 a 74 estratificats per edat i sexe.

Entre maig de 1999 i octubre de 2001, es va examinar una nova cohort de 3.500 persones de 17 poblacions gironines amb el mateix procediment de reclutament i mesures semblants.

• Funcions de Risc Cardiovascular al Mediterrani Europeu del Sud. Confluència de la recerca d'Atenció Primària, Hospitalària, Epidemiològica i Bàsica.

Les equacions predictives de risc cardiovascular desenvolupades a Framingham (Estats Units de Nord-Amèrica), proporcionen males estimacions quan s'apliquen als països del Sud d'Europa. Aquest fet ha conduït a una important col·laboració de l'Estudi REGICOR amb l'àmbit d'Atenció Primària que ha donat grans fruits des del punt de vista de les publicacions internacionals i de la confluència d'interessos.

En aquest projecte es vol comparar el pes de cada factor de risc cardiovascular clàssic en la predicció del risc a Girona a partir de les dades obtingudes en una mostra de 1.748 persones que van participar en l’estudi de factors de risc portat a terme a Girona els anys 1994 i 1995. Els participants de l’estudi de factors de risc de 1999-2001 també seran seguits a llarg termini. L'any 2006 està previst realitzar el seguiment a 10 anys de la primera cohort i a 5 anys de la segona.

A més, creiem necessari afegir una població suplementària d’uns 10.000 participants per poder tenir els esdeveniments cardiovasculars necessaris per estimar els coeficients de les funcions predictives amb la precisió suficient. Aquest projecte es completarà amb l’estudi HERMES iniciat l'any 2003 en col·laboració amb els companys de l’atenció primària de Girona, i que convindria perllongar fins ampliar el reclutament a 7000 subjectes durant l’any2006.

Aquest projecte forma part d'un acord de col·laboració Hispano-Nordamericana amb els investigadors de l’Estudi del Cor de Framingham que ha permès calibrar l’equació de Framingham per al seu ús adaptat a la població de Girona i, per extensió, d’Espanya.
En aquest sentit s’ha realitzat, en col·laboració amb l’Institut Català de la Salut, la fundació de recerca Jordi Gol i Gurina i l’Agencia d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, l’estudi VERIFICA, l’objectiu del qual és validar l’adaptació de la calibració de l’equació de Framingham del REGICOR. Aquest estudi ha corroborat la validesa de l'adaptació i serà publicat dintre del 2006.
Creiem que aquest apartat constitueix un exemple major de col·laboració entre Atenció Primària i recerca hospitalària i d'institucions específiques de recerca com l'IMIM.

Previsió de futur

El plantejament de futur inclou l’impuls de totes les línies de recerca anteriorment explicitades, però es consideren essencials  les línies que fan referència a l’estudi dels aspectes genètics de la malaltia cardiovascular, als estudis epidemiològics de l’infart de miocardi i dels factors de risc i les equacions de Risc al Mediterrani Europeu del Sud i els estudis sobre el maneig hospitalari de la malaltia coronària.
A curt termini estem centrats en publicar la evolució dels factors de risc cardiovascular comparant la seva prevalença, grau de diagnòstic i control en tres períodes de temps: 1995, 2000 i 2005. També es preveu publicar la validació de la equació de REGICOR així com una anàlisi de les característiques de la valoració del risc en la població (Estudi VERIFICA). Altres reptes a portar a terme durant el 2006 són l’anàlisi de la prevalença d’arteriopàtia perifèrica i l’estudi de la prevalença i caracte´ristiques associades a l’infart silent.  
Amb aquests objectius, es preveu continuar el registre de manera indefinida, a la manera de projectes similars com l’estudi de Framingham (Massachusetts, EEUU), que és el degà i model dels estudis d’epidemiologia cardiovascular i amb el que mantenim relacions científiques i personals molt fructíferes. Al mateix temps, es vol potenciar els seguiments de les cohorts reclutades (inclosa la cohort que generara l’estudi HERMES) la qual cosa ens permetrà realitzar estudis sobre evolució de factors de risc, equacions predictives i relacionar expressions genètiques amb la presència de malaltia cardiovascular.
També es preveu continuar la participació en estudis nacionals tan rellevants com l’Estudi de monitorizació d’isquèmia en la síndrome coronaria aguda amb sistemes específics de vectocardiografia contínua (MIDA) (estudio TRISTAN) i mapping de superfície amb 80 electrodes (PRIME ECG). Participació en estudis multicéntrics internacionals: AFTER , COBALT, TIMI 11B, IN-TIME II, ASSENT II i III, TIMI 23, RAPSODY, HERO-2 i GUSTO V.